Medicina Nuclear

Com mais de 70 anos de experiência na área da saúde, nomeadamente na Imagiologia Clínica, a Dr. Campos Costa rege a sua atuação através da permanente procura da excelência clínica, elevados níveis de serviços e constante adoção de moderna tecnologia, ao serviço da medicina.

A Medicina Nuclear é uma especialidade médica de diagnóstico e de terapêutica.

Quer os exames diagnósticos quer os actos terapêuticos  realizados consistem na administração ao doente de substâncias radioactivas chamadas radiofármacos. São usados radiofármacos diferentes dependendo do órgão ou da doença que se pretende estudar/tratar.

Após a administração do radiofármaco, decorrido o intervalo de tempo adequado para cada exame, são adquiridas imagens em equipamentos específicos: a gama-câmara ou o tomógrafo PET. As imagens assim obtidas são consideradas imagens funcionais ou metabólicas, por oposição às imagens fundamentalmente anatómicas fornecidas pelos estudos de Radiologia. Contudo, o tomógrafo PET-CT, permite adquirir, num só exame, a imagem metabólica de Medicina Nuclear e uma TAC da mesma região, que são fundidas digitalmente para avaliação metabólica e anatómica conjunta, permitindo, assim, usufruir das vantagens inerentes às duas metodologias num único exame.

Deve fazer-se acompanhar, sempre, por relatórios médicos que tenha em sua posse e por exames anteriores (imagens e relatório) que tenha realizado, seja na Medicina Nuclear seja noutros serviços - a integração de toda a informação clínica disponível é essencial para a interpretação das imagens e para o resultado do exame.

A Unidade de Medicina Nuclear

A Unidade de Medicina Nuclear dispõe de instalações e equipamentos preparados para a realização de todos os exames de diagnóstico de Medicina Nuclear e realiza terapêuticas do âmbito da Medicina nuclear, excepto aquelas que obrigam a internamento.

A equipa de profissionais das Unidades de Medicina Nuclear da Dr. Campos Costa – Imagiologia Clínica, conta com médicos especialistas em Medicina Nuclear, técnicos de medicina nuclear, auxiliares de acção médica e elementos de secretariado com grande experiência nesta área. Conta, ainda, com a colaboração de médicos especialistas em Cardiologia com larga experiência no campo da Cardiologia Nuclear.

A Unidade de Medicina Nuclear possui duas gama-câmaras para realização de exames de Medicina Nuclear Convencional (cintigrafias /cintilografias/cintilogramas - sinónimos) e um tomógrafo PET-CT para realização de PET’s. No início de 2016, uma das gama-câmaras da Unidade foi substituída por um novo equipamento: uma gama-câmara Discovery NM630 da General Electric (GE) de última geração.

Esta gama-câmara disponibiliza-nos a tecnologia e a electrónica mais avançadas do mercado, com detectores mais sensíveis, mais rápidos e com maior resolução de imagem o que permite obter imagens de excelente qualidade. Para além disso, a melhor geometria e ergonomia desta gama-câmara, permitem acesso e maior conforto a um maior leque de biótipos e de condicionantes físicas dos próprios doentes.

Os radiofármacos

Podem ser utilizados radiofármacos diferentes, consoante o órgão ou a doença que se pretende estudar. Os protocolos de realização dos exames (que definem, p. ex., o intervalo entre a administração do radiofármaco e a aquisição das imagens, o número e o tipo de imagens), variam de acordo com o radiofármaco utilizado para o exame que foi requisitado pelo seu médico. 

Os exames de Medicina Nuclear e as terapêuticas efectuadas são considerados procedimentos não invasivos. A administração do radiofármaco é feita, na maioria das vezes, por via endovenosa (como quando colhe sangue para análise), podendo também ser efectuada por via oral ou inalatória, dependendo do exame. Nos estudos de drenagem linfática efectuam-se pequenas injecções subcutâneas ou intra-dérmicas.

As reacções adversas aos radiofármacos usados (alergias, p.ex.) são consideradas muito raras (<1/10.000 exames).

A aquisição das imagens pode, por vezes, ser demorada, mas é praticamente sempre bem tolerada pelos doentes.

Os exames de Medicina Nuclear estão contra-indicados apenas em mulheres grávidas, excepto o estudo de perfusão/ventilação pulmonar e a pesquisa de gânglio sentinela da mama.

Para os exames diagnósticos (cintigrafias/cintilografias/cintilogramas ou PET’s) é administrada uma dose de radiofármaco ajustada ao peso do doente.

Em alguns exames pode ser pedida a suspensão de medicamentos que interfiram com a captação do radiofármaco. Esta situação é sempre orientada pela equipa médica e, sempre que necessário, o médico assistente é contactado pelo especialista em Medicina Nuclear para avaliação caso a caso.

Para a realização de terapêuticas, uma vez que se pretende utilizar as propriedades da radiação para eliminar células anómalas, a quantidade de radiofármaco será superior.

Os radiofármacos usados em Medicina Nuclear não são nefrotóxicos, ou seja, todos podem ser administrados com segurança a doentes insuficientes renais ou com transplantes renais.

O contraste administrado para realização de uma TAC pode interferir com a qualidade dos estudos de Medicina Nuclear, pelo que, se tiverem que ser realizados no mesmo dia, a TAC deve ser marcada para depois da cintigrafia ou da PET.

A Radiação

As doses de radiofármaco e, portanto, de radiação, utilizadas em Medicina Nuclear estão definidas em normas de orientação internacionais e seguem, invariavelmente, o principio ALARA – “as low as reasonably achievable”, que significa: tão baixas quanto o razoavelmente alcançável. Ou seja, é sempre utilizada a dose mais baixa que permita a obtenção de imagens com a melhor qualidade técnica possível e de tratamentos o mais eficazes possível.

Se lhe foi prescrito e realizado um estudo de Medicina Nuclear é porque o seu médico assistente e o especialista em Medicina Nuclear concordam que o benefício é claramente superior ao risco. Mesmo em doentes que realizam exames seriados para estudos de reavaliação, a premissa é sempre essa.

Na altura do exame, ser-lhe-ão transmitidos cuidados simples de rádio-protecção a ter consigo próprio consoante o exame que estiver a realizar (p.ex. beber bastante água e urinar frequentemente).

Não deve fazer-se acompanhar de senhoras grávidas ou de crianças com menos de 11 anos de idade (o feto e as crianças pequenas são mais susceptíveis aos efeitos da radiação) e, de um modo geral, deverá evitar contacto próximo e prolongado com grávidas e crianças com menos de 11 anos durante algum tempo após a administração do radiofármaco (geralmente, apenas algumas horas, mas podem ser necessários alguns dias, dependendo do exame/terapêutica realizados).

Exames em Medicina Nuclear

Exames de Medicina Nuclear Convencional

Nota: entre aspas rectas encontra-se o nome do radiofármaco usado em cada estudo 

Estudos do Aparelho Osteoarticular

Indicados no estudo das doenças dos ossos e das articulações

- Cintigrafia óssea [99mTc- HDP]

Indicada na detecção/seguimento de doenças articulares, de tumores ósseos primários, de metástases ósseas. 

- Cintigrafia óssea em 3 fases [99mTc- HDP]

Indicada na avaliação de situações clínicas com componente inflamatório associado como, por exemplo, na suspeita de complicações em próteses articulares (próteses da anca, dos joelhos), e de síndromes dolorosos complexos de um membro/região.

Estudos Nefrourológicos

Indicados no estudo dos rins e no da produção e eliminação da urina.

- Cintigrafia do córtex renal [99mTc-DMSA ]

Indicada no diagnóstico e seguimento de lesões/cicatrizes renais e para a avaliação percentual da função de cada rim.

- Renograma [99mTc-MAG3 ou 99mTc-DTPA]

Indicado no diagnóstico e seguimento de obstrução à eliminação de urina pelos rins. Também permite avaliar a função percentual de cada rim.

- Renograma [99mTc-MAG3 ou 99mTc-DTPA] com Prova Diurética

Indicado no diagnóstico e seguimento de obstrução à eliminação de urina pelos rins. A prova diurética consiste na administração, durante a prova, de um fármaco que estimula a eliminação de urina e, deste modo, permite melhorar a acuidade do exame, sobretudo quando há dilatação do bacinete renal.

- Renograma [99mTc-MAG3 ou 99mTc-DTPA] com Captopril

Indicado quando há significativa suspeita clínica de hipertensão de causa renovascular e para averiguar se eventuais estenoses (“apertos”) das artérias renais têm impacto funcional. O Captopril é um fármaco anti-hipertensor cujo método de acção ajuda a detectar esta situação. Quando o renograma com captopril revela alterações, deve ser, posteriormente, realizado um renograma basal (sem captopril) para comparação dos parâmetros e definição da probabilidade de hipertensão de causa renovascular.

- Avaliação de transplantes renais [99mTc-MAG3 ou 99mTc-DTPA]

Indicado para a avaliação da perfusão e da função do transplante. 

Nota: os radiofármacos usados em Medicina Nuclear não são nefrotóxicos, ou seja, todos podem ser administrados a doentes insuficientes renais e a doentes com transplantes.

- Cistocintigrafia Directa [99mTc-DTPA] ou Indirecta [99mTc-MAG3 ou 99mTc-DTPA]

Indicada para detecção/avaliação de refluxo vésico-ureteral. O método directo é feito com algaliação, permitindo, assim avaliar as fases de enchimento e de esvaziamento da bexiga. A cistocintigrafia indirecta realiza-se na sequência de um renograma, pelo que, só permite avaliar a fase de esvaziamento vesical (só pode ser realizada quando há controlo de esfíncteres, geralmente, a partir dos 2/3 anos).

- Determinação da Taxa de Filtração Glomerular [99mTc-DTPA]

Indicada para: 1) monitorização de doenças nefrourológicas, 2) no auxílio ao cálculo de dose de fármacos com eliminação renal e toxicidade orgânica previsível, 3) na monitorização de nefrotoxicidade e 4) para a avaliação de rins de possíveis dadores para transplante.

- Cintigrafia Testicular [99mTc-pertecnetato]

Indicada quando há um quadro clínico de dor testicular. 

Estudos Cardíacos

- Cintigrafias de perfusão do miocárdio após prova de esforço ou prova farmacológica e em repouso [99mTc-tetrafosmina ou 99mTc-sestamibi]

Indicadas no diagnóstico de doença das artérias coronárias, na avaliação funcional de uma estenose (“aperto”) conhecido de uma artéria coronária, na avaliação de risco coronário após um enfarte, na avaliação pré-operatória de risco cardíaco e na monitorização da terapêutica anti-anginosa. A prova de esforço é realizada em tapete rolante e a prova farmacológica usa um fármaco administrado por via endovenosa que simula o impacto que o exercício físico em tapete tem nas artérias coronárias. Ambas são realizadas por um dos cardiologistas do serviço.

A realização de duas provas: “em esforço” e em repouso, e a comparação das imagens obtidas em ambas as condições é essencial para uma avaliação completa da perfusão do miocárdio.

- Angiografia com radionuclídeos em equilíbrio (ARN ou MUGA) [99mTc-pertecnetato]

Indicada na monitorização da função cardíaca em doentes tratados com fármacos cardiotóxicos (nomeadamente alguns tratamentos de quimioterapia) e em doentes com miocardiopatias e valvulopatias. Permite determinar a fracção de ejecção (função) do ventrículo esquerdo.

- Cintigrafia para estudo da inervação simpática adrenérgica cardíaca [123I-MIBG]

Indicada na avaliação de alguns doentes com insuficiência cardíaca, nomeadamente, para monitorização da terapêutica e para avaliação de candidatos a colocação de desfibrilhadores cardíacos implantáveis. 

Estudos Pulmonares

- Cintigrafia Pulmonar de Ventilação e de Perfusão [Technegas® e 99mTc-MAA]

Indicada no contexto de tromboembolismo pulmonar (enfarte pulmonar). Este diagnóstico requer a análise combinada das duas partes do estudo: a ventilação pulmonar e a perfusão pulmonar.

- Cintigrafia Pulmonar de Perfusão com quantificação [99mTc-MAA]

Indicada para avaliação quantitativa da perfusão pulmonar no contexto pré-cirúrgico (para ressecção de lesões pulmonares ou transplante pulmonar). 

Estudos da Tiróide e das Paratiróides

- Cintigrafia da glândula tiróide [99mTc-pertecnetato]

Indicada na avaliação de tireotoxicose (aumento das hormonas tiroideias no sangue, independentemente da causa) ou de hipertiroidismo (elevação das hormonas tiroideias no sangue por hiperfunção da glândula tiróide), na avaliação metabólica de nódulos da tiróide ou de outras alterações morfológicas da glândula tiróide.

- Cintigrafia da glândula tiróide com 99mTc-Sestamibi [99mTc- Sestamibi]

Indicada na avaliação metabólica de nódulos da tiróide hipofuncionantes cuja biópsia não foi conclusiva e na avaliação de doentes com tireotoxicose (aumento das hormonas tiroideias no sangue) induzida pela Amiodarona (fármaco usado para controlar arritmias cardíacas).

- Cintigrafia das paratiróides [99mTc-Sestamibi]

Indicada no contexto de hiperparatiroidismo para a localização pré-cirúrgica de glândula(s) paratiróide(s) hiperfuncionante(s). 

Estudos de Infecção e Inflamação

- Cintigrafia com Anticorpos Anti-Granulócitos (LeukoScan®) [99mTc-pertecnetato]

Indicada quando há suspeita de infecção no organismo (excepto na infecção da coluna vertebral). Obs.: ver Tomografia corporal com 18F-FDG.

- Cintigrafia corporal com Citrato de Gálio [67Ga]

Indicada quando há suspeita de doenças infecciosas/inflamatórias ou auto-imunes (sarcoidose, por exemplo). Obs.: ver Tomografia corporal com 18F-FDG. 

Estudos de Doenças Oncológicas

- Cintigrafia dos Receptores β-adrenérgicos [123I-MIBG ou 131I-MIBG]

Indicada na avaliação/seguimento de tumores com origem em células da crista neural embriológica (p. ex. feocromocitomas, paragangliomas, neuroblastomas).

- Cintigrafia dos Receptores da Somatostatina (OctreoScan®) [111In-Pentaoctreotídeo]

Indicada na avaliação/seguimento de tumores neuroendócrinos (p. ex. tumores carcinóides, carcinomas de pequenas células, carcinomas medulares da tiróide, paragangliomas cervicais, insulinomas, gastrinomas). Obs.: ver Tomografia corporal com 68Ga-DOTANOC.

- Cintigrafia do córtex das glândulas supra-renais  [131I-Noriodocolesterol]

Indicada na avaliação de nódulos localizados no córtex das glândulas supra-renais (produtores de cortisol, aldosterona ou hormonas androgénicas). Pode ter que ser realizado sob “tratamento” com corticóides para melhorar a acuidade do exame, mediante a suspeita clínica.

- Cintigrafia corporal com Iodo [131I]

Indicada na avaliação de remanescentes/suspeita de recidiva de tecido tiróideu funcionante após tiroidectomia em doentes a quem foi diagnosticado carcinoma diferenciado da tiróide. 

Estudos do Aparelho Digestivo

- Cintigrafia das Glândulas Salivares  [99mTc-pertecnetato]

Indicada na avaliação da função das glândulas salivares (p. ex. no contexto de Síndrome de Sjögren).

- Pesquisa de Mucosa Gástrica Ectópica [99mTc-pertecnetato]

Indicada para detectar se existe tecido semelhante ao do estômago noutro local do sistema digestivo (p. exemplo num divertículo intestinal) e que possa ser a causa de dor abdominal ou hemorragia digestiva. Obs.: também conhecida como pesquisa de divertículo de Meckel.

- Estudo do Esvaziamento Gástrico  [99mTc-pertecnetato]

Indicado quando há suspeita de que o tempo que o estômago demora a esvaziar o seu conteúdo esteja lentificado ou acelerado.

- Pesquisa de Hemorragia Digestiva  [99mTc-pertecnetato]

Indicada para detectar e localizar o local de origem de uma eventual hemorragia em actividade no aparelho digestivo.

- Cintigrafia Hepato-Biliar  [99mTc-HIDA]

Indicada para avaliar o funcionamento do fígado, das vias biliares e da vesícula biliar. 

Estudos do Baço e do Sistema Linfático

- Pesquisa de baço acessório  [99mTc-pertecnetato]

Indicada para a detecção de tecido esplénico para além do baço. 

- Linfocintigrafia dos membros  [99mTc-nanocolóides]

Indicada na avaliação de edema das pernas ou dos braços, para avaliação da drenagem linfática.

- Pesquisa de gânglio sentinela  [99mTc-nanocolóides]

Indicada para a localização do gânglio sentinela de um tumor. O gânglio sentinela é o gânglio que recebe primeiro a drenagem da linfa que vem de uma determinada zona do corpo e na qual é injectado o radiofármaco (tumor da mama, melanoma, por ex.). A pesquisa de gânglio sentinela é um procedimento não invasivo e praticamente indolor que localiza esse gânglio.

Estudos do Sistema Nervoso Central

- Cintigrafia de perfusão cerebral  [99mTc-HMPAO]

Indicada na avaliação da perfusão cerebral nos vários contextos em que pode estar comprometida (demências, epilepsia, AVC’s). Obs.: ver Tomografia cerebral com 18F-FDG

- Cintigrafia dos transportadores pré-sinápticos da dopamina (DaTSCAN®) [123I-FP-CIT]

Indicada na avaliação de doentes com suspeita de doença do movimento (p. ex. Doença de Parkinson).

- Cintigrafia dos receptores D2 pós-sinápticos da dopamina [123I-IBZM]

Indicada no diagnóstico diferencial entre de Doença de Parkinson e outra doença do movimento (p. ex. Atrofia Multi-sistemas, Paralisia Supranuclear Progressiva, Degenerescência Cortico Basal).

Tomografia por Emissão de Positrões (PET-CT)

- Tomografia corporal com 18F-FDG (PET-CT com 18F-FDG)

Indicada para avaliar o grau de utilização de glicose (metabolismo de glicose) por um tumor ou uma lesão suspeita. O metabolismo da glicose está muito aumentado nos tumores agressivos (chamados “pouco diferenciados”) e essa característica permite perceber a extensão da doença e acompanhá-la ao longo dos tratamentos. No contexto de doenças infecciosas (pneumonias, p. ex.), doenças inflamatórias (sarcoidose, p. ex.), também se verifica aumento do consumo da glicose, por isso, é extremamente importante que a equipa médica tenha disponível o historial clinico do doente, e é por isso que realizamos um questionário o mais completo possível sobre a sua história clínica.

- Tomografia cerebral com 18F-FDG (PET-CT com 18F-FDG)

Indicada no estudo de demências (as características da tecnologia PET-CT fazem com que as imagens tenham melhor resolução que as da Cintigrafia de perfusão cerebral com 99mTcHMPAO). Também pode ser útil no contexto da avaliação do metabolismo cerebral inter-ictal em doentes com epilepsia.

- Tomografia corporal com 18F-Colina (PET-CT com 18F-Colina)

Indicada no estudo de doentes com o diagnóstico de carcinoma da próstata, prostatectomizados (por cirurgia ou radioterapia) e que demonstram aumento do PSA (situação chamada “recidiva bioquímica”). A colina permite identificar lesões que estejam em ritmo acelerado de divisão celular.

- Tomografia corporal com 68Ga-DOTANOC (PET-CT com 68Ga-DOTANOC)

Indicada na avaliação/seguimento de tumores neuroendócrinos (p. ex. tumores carcinóides, carcinomas de pequenas células, carcinomas medulares da tiroide, paragangliomas cervicais, insulinomas, gastrinomas). Os tumores neuroendócrinos têm receptores da somatostatina (que é uma hormona) e o DOTANOC é uma molécula idêntica à somatostatina – quando é administrado ao doente, fixa-se nos tumores e em eventuais metástases. As características da tecnologia PET-CT fazem com que as imagens tenham melhor resolução que as do OctreoScan®.

Note que:

Deve fazer-se acompanhar, sempre, por relatórios médicos que tenha em sua posse e por exames anteriores (imagens e relatório) que tenha realizado, seja na Medicina Nuclear seja noutros serviços - a integração de toda a informação clínica disponível é essencial para a interpretação das imagens e para o resultado do exame.

Terapêuticas em Medicina Nuclear

As terapêuticas realizadas em Medicina Nuclear são consideradas terapêuticas moleculares.

Nessas terapêuticas são utilizados radiofármacos diferentes dos utilizados nos exames de diagnóstico pela imagem. São diferentes porque emitem radiação na forma de partículas carregadas de alta energia que atravessam uma curtíssima distância. Isto é, essas partículas atravessam apenas algumas células nas quais depositam a sua energia, causando morte celular por danos irreparáveis no DNA apenas nessas células, ao contrário do que acontece com os tratamentos sistémicos com quimioterapia.

Mais, como esses radiofármacos são compostos por moléculas específicas, dirigidas à doença, os tratamentos são, geralmente, muito bem tolerados. Para além disso, a administração é feita por via de injecção endovenosa ou por via oral, pelo que, todos os locais de doença são tratados simultaneamente, no mesmo tratamento.

- Terapêuticas com Iodo [131I] – terapêutica de hipertiroidismo

O 131I é usado desde os anos ’50 no tratamento do hipertiroidismo. Consiste, apenas, na ingestão de uma cápsula (ou de um líquido praticamente sem sabor) que contém 131I. É um tratamento que é bem tolerado pelos doentes e é efectuado em regime de ambulatório, ou seja, não requer internamento. Contudo, a actividade do radioisótopo, nesta situação, pode ser considerável, pelo que lhe serão transmitidos, de antemão, os cuidados que deverá ter consigo e com as pessoas com quem contacta de perto, no sentido de minimizar a exposição à radiação.

- Terapêutica paliativa de carcinoma da próstata metastizado ao osso resistente à castração com Rádio-223 [223Ra]

Os ensaios clínicos que avaliaram a eficácia e a segurança deste tratamento revelaram que é eficaz no controlo da dor óssea, melhora a qualidade de vida dos doentes e aumenta a sobrevida. É um tratamento que não requer internamento, é bem tolerado e não produz toxicidade hematológica que impeça a realização subsequente de outros tratamentos.